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La Leptospirose

Une maladie infectieuse sous estimée et potentiellement grave

Étiquette : eau douce

Regards sur la Leptospirose n°18

La leptospirose : risque d’exposition croissant dans le cadre des loisirs

En France, le nombre de cas de leptospirose a augmenté depuis 2014 pour passer à plus d’1 cas par jour1 ! Cette maladie, principalement associée aux risques professionnels dans certaines branches, telles que l’assainissement, les travaux publics ou encore la pisciculture et l’entretien des espaces naturels, est de plus en plus souvent contractée à l’occasion de la pratique d’activités de loisirs exposant à l’eau douce et à l’environnement souillés par l’urine des rongeurs. Quels sont les activités récréatives concernées ? Quels sont les facteurs de risque et quelles sont les précautions à prendre pour prévenir cette maladie potentiellement mortelle dans le cadre des loisirs ?

Pour plus d’information :

 

www.leptospirose-prevention.fr

 

ou leptospirose@imaxio.com

Avec l’augmentation de l’incidence ces dernières années en France comme au niveau mondial2,3, la leptospirose continue à préoccuper les autorités sanitaires. Dans les régions tropicales, les leptospires étant très présents dans le milieu naturel, cette maladie apparaît comme un réel problème de santé publique (ex : Antilles, Ile de la Réunion, Océanie…). Des cas survenant au cours d’événements sportifs, ou de catastrophes naturelles principalement inondations et cyclones sont décrites partout dans le monde y compris dans les pays tempérés (ex : en France métropolitaine, 43 cas signalés l’été de la canicule 20034, 14 cas groupés chez les kayakistes en 20165, 5 cas groupés en automne 20176ou encore la mort d’un triathlète en été 20187). Le réchauffement climatique pouvant être à l’origine de la multiplication des évènements climatiques extrêmes et des précipitations élevées favoriserait la diffusion de cette maladie.

Les activités et sports de nature

Avec le développement de l’urbanisation, les activités de loisir sont davantage orientées vers les activités en plein air qui peuvent exposer à des risques de leptospirose en facilitant le rapprochement entre l’homme et les animaux ou les environnements infectés. La leptospirose étant transmise par l’urine des animaux principalement les rongeurs (rats, ragondins…), l’infection de l’homme, la plupart du temps, n’est qu’accidentelle. Elle repose principalement sur un contact indirect avec l’urine de ces animaux, dans un environnement contaminé. Les leptospires peuvent survivre dans le milieu extérieur humide et en particulier dans l’eau douce et dans la boue pendant plusieurs mois, même à des températures aussi basses que 4°C8 et pénètrent dans l’organisme à travers les plaies, les muqueuses (nez, bouche, yeux) et même la peau saine macérée.

Des activités qui se déroulent sur l’eau ou dans l’eau douce : la baignade, le triathlon, la plongée, le canoë-kayak, le rafting ou encore la planche à voile sont aujourd’hui de plus en plus populaires et se retrouvent parmi les causes principales de contamination dans le cadre des loisirs. En septembre 2016, 14 cas groupés de leptospirose ont été décelés chez les kayakistes ayant été au contact avec les eaux de la Vilaine dans le département d’Ille-et-Vilaine5. Et en 2018, un triathlète de 44 ans est décédé dans la région de Libourne, en Gironde, après avoir contracté la leptospirose7.

D’autre activités et sports de nature pratiqués dans un environnement humide ou dans la boue représentent également un facteur de risque : la spéléologie, le canyoning, les parcours en pleine nature (raids) ou dans la boue (Mud Day), mais aussi le jardinage9. Ainsi, en 2017, 5 cas avérés de leptospirose ont été diagnostiqués chez des personnes faisant partie d’un même groupe qui a pratiqué le canyoning en septembre 2017 en Savoie6. Et dans les départements d’Outre-Mer, le jardinage est une des activités principales à risque.

Enfin les activités exposants au contact direct avec les animaux ou un environnement infectés telles que la chasse, le piégeage ou encore la pêche présentent également le risque d’attraper cette maladie. La presse rapporte régulièrement des cas graves ou mortels de leptospirose humaine parmi les piégeurs, au contact fréquent de ragondins et de rats musqués, porteurs de cette maladie.

Comment se protéger de la leptospirose ?

  • Lutter contre la prolifération des rongeurs
  • Assurer une bonne gestion des déchets
  • Eviter les baignades en eaux mal connues et surtout après de fortes pluies
  • Porter des équipements de protection (bottes, combinaison, lunettes de protection…)
  • Eviter tout contact des mains souillées avec ses yeux, son nez et sa bouche
  • Désinfecter et protéger ses plaies cutanées avec un pansement imperméable
  • Se laver les mains à l’eau potable et au savon
  • Consulter son médecin traitant en cas de syndrome grippal
  • La vaccination est recommandée sur avis du médecin, associée aux autres moyens de protection pour des sujets particulièrement exposés

Les voyages internationaux : un facteur de risque

A l’échelon mondial, on dénombre chaque année un million de cas sévères de leptospirose qui seraient à l’origine de 60 000 décès3, mais ces chiffres sont probablement sous-estimés du fait de l’absence de spécificité des symptômes, et aussi de techniques diagnostiques difficiles à mettre en oeuvre ou à exploiter.

De nos jours, les voyages internationaux ont pris une importance sans précèdent et pour les personnes qui se rendent dans un pays tropical ou subtropical, le risque de contracter une leptospirose est encore plus élevé. En effet, la chaleur et l’humidité dans les tropiques sont favorables à la survie des leptospires dans ces milieux naturels. On retrouve le caractère saisonnier de la leptospirose sur ces territoires avec une augmentation du nombre de cas lors de la saison des pluies ou après des phénomènes climatiques inhabituels (ouragans, inondations). Parmi ces pays nous retrouvons l’Inde, le Sri Lanka, la Thaïlande, le Vietnam, la Malaisie, la Chine, les Seychelles, les Caraïbes, le Brésil et les îles pacifiques10 mais également les régions françaises d’Outre-Mer, où l’incidence en 2017 est 7 à 80 fois plus élevée qu’en France métropolitaine.1

L’engouement grandissant pour les loisirs aquatiques et les compétitions sportives en milieu tropical, qui s’accompagnent de rassemblement important de participants, créent des conditions propices à la contamination par les leptospires. Des cas groupés ont été rapportés après la pratique de loisirs aquatiques comme la natation, le rafting ou encore après les compétitions de course d’endurance en plein air ( trail), à l’exemple du Trail Tchimbé Raid 2009 en Martinique11 ou de l’Eco Challenge Sabah 2000 en Malaisie12. Ainsi au Pays- Bas, entre 2009 et 2016, 224 cas de leptospirose reportés étaient en rapport avec un voyage à l’étranger, parmi lesquels 53,7% de cas graves qui ont été hospitalisés.13

Malgré la fréquence élevée de cas de leptospirose rapportés au retour de voyages, il est probable que dans ce contexte particulier la maladie reste encore sous diagnostiquée. La sensibilisation des voyageurs aux moyens de prévention contre la leptospirose est donc primordiale pour leur permettre d’identifier les activités à risque et prendre les mesures préventives adéquates.

Références bibliographiques

1. Centre national de référence de la leptospirose. Rapport annuel d’activité 2018 pour l’année 2017.
2. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, Kane M, Torgerson P, Martinez-Silveira MS, et al.Global morbidity and mortality of leptospirosis: a systematic review. PLoS NeglTrop Dis 2015;9:e0003898.
3. L. Filleul et al. ; Santé Publique France – La leptospirose dans les régions et départements français d’outre-mer; Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire ; 4 avril 2017 ; numéro 8-9.
4. Capek I et Vaillant V. Leptospirose en France métropolitaine. Été 2003.
5. Y. Guillois, P. Bourhy, F. Ayral, M. Pivette, A. Decors, H. Aranda Grau, C. Malhere, B. Combes, M. Le Guyader, A. Septfons. An outbreak of leptospirosis among kayakers in Brittany, North-West France, 2016. Euro Surveill. 2018;23(48):pii=1700848.
6. G. Terpant, A. Septfons, P. Bourhy, N. Grangeret, J. Neasta ou J.-F. Franconie. Outbreak of leptospirosis during a canyoning weekend, France, 2017.
7. www.ladepeche.fr – Gironde un triathlète décède d’une leptospirose – 2018-05-31
8. G. André-Fontaine, «Waterborne Leptospirosis: Survival and Preservation of the Virulence of Pathogenic Leptospira spp. in Fresh Water. »Curr Microbiol. 2015 Jul;71(1):136-42.
9. Watrin M. Étude descriptive des cas de leptospirose diagnostiqués en Normandie sur la période 2010-2014. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2016: 1-28.
10. Van de Werve, C. (2010-2011). Leptospirose et voyages. Bordeaux: Université Victor Segalen.
11. Patrick Hochedez, Jacques Rosine, Rafaelle Théodose, Sylvie Abel, Pascale Bourhy, Mathieu Picardeau, Philippe Quénel, and André Cabié. Outbreak of Leptospirosis after a Race in the Tropical Forest of Martinique. Am. J. Trop. Med. Hyg., 84(4), 2011, pp. 621–626.
12. Sejvar, J., E. Bancroft, et al. (2003). “Leptospirosis in “Eco- Challenge” athletes, Malaysian Borneo, 2000.” Emerg Infect Dis 9(6): 702-7.
13. De Vries SG et coll. : Travel-related leptospirosis in the Netherlands 2009-2016: An epidemiological report and case series. Travel Med Infect Dis., 2018; 24: 44-50.
14. Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, relatif aux Recommandations pour la prévention de la leptospirose en population générale, séance du 30 septembre 2005

Regards sur la Leptospirose n°17

Cyril WARMBERG,

Médecin du travail, exerçant dans le service autonome de Disneyland Paris

Entretien des espaces verts : le risque de leptospirose existe !

Le risque de leptospirose chez les jardiniers-paysagistes semble actuellement en augmentation. Médecin du travail, exerçant dans le service autonome de Disneyland Paris et auteur d’un mémoire de recherche sur ce thème, le Docteur Cyril Warmberg, répond à nos questions.

“Des populations comme les jardiniers sont désormais remontées dans les statistiques de cas déclarés de leptospirose.”

Quelles raisons vous ont conduit à vous intéresser à la leptospirose ?

Cyril WARMBERG. La France est un des pays d’Europe dont l’incidence est la plus élevée, avec un cas pour 100 000 habitants et environ 600 cas dénombrés en 2017. Pendant très longtemps les jardiniers de la destination étaient suivis par la MSA (mutuelle sociale agricole). Lorsque j’ai récupéré leurs dossiers médicaux, j’ai souhaité venir étudier sur place leur poste de travail afin d’observer les méthodes utilisées pour entretenir la végétation de Disneyland Paris. C’est à cette occasion que j’ai constaté qu’ils faisaient face à des situations au cours desquelles ils pouvaient être contaminés par des leptospires. Ainsi, ai-je remarqué qu’ils descendaient dans les bassins pour faire l’entretien des berges, qu’ils avaient accès à des vannes d’eau dans des trappes immergées et que par temps de pluie, ils travaillaient bien souvent dans la boue. Toutes ces conditions sont favorables à une contamination par les leptospires.

Les employés dont vous vous occupez étaientils informés des risques qu’ils encouraient ?

CW. Lorsque je leur ai parlé de la leptospirose, j’ai constaté qu’ils ne connaissaient guère la maladie et n’avaient aucune conscience des risques. De fait, dans la littérature scientifique les jardiniers paysagistes ne font pas partie des professions les plus exposées. Ils se situent en 6ème position, bien loin derrière les égoutiers, les agriculteurs et éleveurs ou les travailleurs du BTP. Mais des enquêtes plus récentes suggèrent qu’aujourd’hui ils seraient à la troisième place. Il était donc important de les sensibiliser à cette maladie.

Vous venez de publier un travail de recherche portant sur ces populations. Votre mémoire rappelle justement que ce risque est en croissance chez les jardiniers-paysagistes. Comment expliquer ce phénomène ?

CW. La leptospirose est reconnue comme maladie professionnelle et inscrite au tableau 19A du régime général de la Sécurité Sociale et au tableau 5 du régime agricole. Les populations qui étaient les plus concernées il y a quelques années bénéficient aujourd’hui d’un suivi très régulier basé sur le port d’équipements de protection (EPI), la modification des processus de travail, et surtout une vaccination préventive. Ces mesures efficaces de prévention ont permis de faire chuter le risque dans ces professions très exposées. Comme ces professionnels sont beaucoup mieux protégés, des populations comme les jardiniers, pour qui le risque a été sous-estimé sont désormais remontées dans les statistiques de cas déclarés.

Une étude épidémiologique menée naguère en Suisse suite à un cas de leptospirose avait établi que 12% des rats présents dans les parcs de Zurich étaient infectés par la bactérie ? L’augmentation du risque est-elle liée au développement de ces populations de nuisibles ?

CW. La leptospirose se contracte au contact d’eau ou de boues souillées par des urines d’animaux, domestiques ou sauvages, affectés par la maladie. Les muqueuses (notamment oculaires) et les plaies, sont la porte d’entrée de la bactérie dans l’organisme. Je ne connais pas le nombre de rats évoluant dans nos parcs, mais il est clair que ce nombre ne cesse d’augmenter. Ceci est vrai tant au niveau des villes que sur notre site. Nous avons d’ailleurs un service dédié à la lutte contre les nuisibles, qui veille à éviter toutes les circonstances favorisant leur développement. Ce service organise des inspections régulières de tous les bâtiments du site et fait des recommandations afin de supprimer les conditions favorisant le développement de ces populations. Nous portons une attention particulière à l’évacuation des déchets, nous veillons à ce qu’aucune nourriture ne traîne. Pour éradiquer ces nuisibles nous n’utilisons pas de produits de dératisation chimiques, mais avons disposé des pièges à rats dans tous les bâtiments.

PROFESSIONS VERTES ET VERDISSANTES :

Les professions vertes et verdissantes, c’està- dire les métiers ayant une finalité environnementale ou dont l’exercice peut être affecté par l’environnement, représentent près de 4 millions d’emplois en France. Ainsi donc, 14,6% des emplois seraient liés de près ou de loin à l’environnement. Outre l’agriculture et l’élevage, on retrouve ces professions dans un panel de secteurs très large, production et distribution d’eau, métiers du bâtiment, transports ou encore sylviculture et entretien des espaces verts. De part leur contact rapproché avec la nature, ces métiers sont plus exposés que d’autres au risque de leptospirose.

“Il est important que les salariés soient conscients du fait que la leptospirose n’est pas une infection banale.”

Pour plus d’information :
www.leptospirose-prevention.fr
ou leptospirose@imaxio.com
Quelles autres actions menez-vous ?

CW. Notre entreprise a une importante culture de la prévention ; nous disposons d’un service médical autonome composé de 8 médecins et 13 infirmières pour l’ensemble des 16 000 salariés. Nous avons en outre un grand pôle prévention constitué d’ingénieurs en sécurité du travail qui analysent les risques auxquels sont soumis nos employés. Nos deux pôles mènent ainsi des actions conjointes. Grâce à cette culture de la prévention, nos salariés sont de plus en plus sensibilisés à la maladie.

Comment les employés se protègent-ils ? Ces actions sont-elles suffisantes ?

CW. Lorsque j’ai débuté mon étude, les jardiniers ne se protégeaient pas contre la leptospirose. Et pourtant, mon étude d’observation avait montré qu’ils y étaient exposés… C’est dans ce cadre que nous avons organisé une séance de prévention. Les salariés ont apprécié qu’on les informe et qu’on leur propose des solutions pour maîtriser ce risque.

Quelles actions avez-vous menées et pour quels résultats ?

CW. Concernant les équipements, ils ont tous accepté de changer de modèle de gants et d’opter pour des dispositifs plus résistants et plus protecteurs. Ils ont également volontiers adopté les lunettes de sécurité qui préservent des projections d’eau contaminée dans l’oeil. En complément une vaccination leur a été proposée, et certains l’ont accepté.

Quels autres conseils leur avez-vous donné ?

CW. Il est important que les salariés soient conscients du fait que la leptospirose n’est pas une infection banale. On dénombre 23 sérotypes de Leptospira Interrogans. Parmi elles le sérogroupe Icterohaemorrhagiae est à l’origine des formes les plus sévères de la maladie. Ce sérogroupe est impliqué dans 1/3 des leptospiroses recensées ; Il est identifié dans les 2/3 des cas hospitalisés en France. Les cas graves peuvent évoluer vers une défaillance multiviscérale caractérisée par une insuffisance rénale, une atteinte méningée ou pulmonaire, et un ictère. Dans 20 % des cas elle se complique d’un syndrome hémorragique potentiellement mortel. C’est la raison pour laquelle nous insistons auprès des salariés pour qu’ils consultent immédiatement leur médecin généraliste en cas de fièvre ou de symptôme grippal. Il est essentiel que leur médecin sache que le salarié appartient à une catégorie professionnelle à risque de leptospirose. En effet si un antibiotique est administré rapidement, l’infection peut être jugulée et la guérison peut ne laisser aucune séquelle. Cependant, si on attend trop longtemps -et particulièrement lorsqu’il s’agit de leptospirose Ictérohémorragique-, une hospitalisation s’impose. Les séquelles peuvent être importantes.

Références bibliographiques

1. Rapports d’activité 2017 et précédents du Centre National de Référence de la Leptospirose –Inst. Pasteur Paris
2. Rapport du Groupe de Travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique en France. Nouvelles recommandations relatives à la prévention du risque chez les personnes exposées à la leptospirose (présenté et adopté lors de la séance du CSHPF du 18 mars 2005)
3. Watrin M. Étude descriptive des cas de leptospirose diagnostiqués en Normandie sur la période 2010-2014. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2016: 1-28
4. Décret no 2009-1194 du 7 octobre 2009 révisant et complétant les tableaux de maladies professionnelles annexés au livre IV du code de la sécurité sociale
5. Décretn°2007-1121, Journal Officiel du 9/07/07 (Code de la Sécurité Sociale)
6. Adler H, Vonstein S, Deplazes P, Stieger C, Frei R. Prevalence of Leptospira spp. in various species of small mammals caught in an inner-city area in Switzerland. Epidemiol Infect 2002;128:107-9

Regards sur la Leptospirose n°5

La leptospirose dans les loisirs : méconnaissance d’un risque qui augmente

Le nombre de cas de leptospirose en France métropolitaine est en augmentation depuis plusieurs années et, parmi eux, les cas dus aux activités de loisirs sont ceux qui progressent le plus vite. Une étude sur 20 ans menée en Californie a montré une augmentation de 26% du nombre cas déclarés suite à une exposition dans le cadre des loisirs.(1)

Eco Challenge Sabah
2000 en Malaisie
44% des athlètes ont été
testés positif à la
leptospirose et
29 hospitalisés.(2)

Cette augmentation a pour origine 2 facteurs : un engouement grandissant pour les sports de nature et une méconnaissance générale de la pathologie, de ses modes de contamination et de ses conséquences par les pratiquants.

On distingue 2 types d’activités à risque : les activités au contact d’eau douce et les activités au contact d’animaux.

C’est parmi les activités au contact d’eau douce comme le kayak, le canyoning ou encore le triathlon que l’on trouve le plus de cas et en particulier des cas groupés. On a ainsi pu voir plusieurs dizaines de cas de leptospirose suivants des compétitions dans des zones aux climats tropicaux, à l’exemple de l’Eco Challenge Sabah 2000 en Malaisie, où près de 44% des athlètes avaient été testés positif à la leptospirose et 29 hospitalisés.(2)

Mais la maladie se développe également sous nos latitudes. A titre d’exemple en Irlande lors d’une compétition de canoë sur la rivière Liffey, 9,2% des athlètes avaient contracté la pathologie et 5 ont dû être hospitalisés.(3) De la même manière l’Allemagne(4), l’Autriche(5) ou encore l’Angleterre(6) ont connu des épisodes de leptospirose suite à des compétitions sportives.

 

En France, à l’exception d’un cas contracté par un triathlète dans les Alpes Maritimes, les cas les plus récents remontés dans le cadre des loisirs sont davantage associés aux activités de baignade. Ainsi la Charentes Maritime, l’Aube, les régions Rhône Alpes et PACA ont déclarés des cas chez des baigneurs.(7)

Le risque est d’autant plus difficile à prévenir que le test des eaux se révèle le plus souvent peu probant : lors d’un triathlon dans l’Illinois après lequel 54 athlètes avaient contractés la maladie, 27 prélèvements ont été effectués sur le point d’eau traversé par les nageurs, 1 seul s’est révélé positif.(1)

 

“On sait cependant que certains facteurs comme les fortes pluies, particulièrement durant les mois les plus chauds, sont favorables à la dispersion de la bactérie dans l’environnement.(1)”

Les activités à risque au contact d’animaux sont le plus souvent la chasse, le piégeage et la pêche. Les cas déclarés suite à ces activités sont le plus souvent isolés mais les malades, moins encadrés et informés, peuvent développer des formes plus graves. Ainsi, en France métropolitaine, ces trois dernières années ont été marquées par des décès dus à la leptospirose chez des chasseurs en Gironde et dans l’Aisne. (7)

“La leptospirose représenterait jusqu’à 24% des fièvres d’origines indéterminées déclarées suite à un voyage.(3)

Pour plus d’information :
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ou leptospirose@imaxio.com

Leptospirose et Voyages : The Honey Moon Fever ?*

*La fièvre de la Lune de Miel

En début d’année une étude décrivant un cas de leptospirose chez un couple de retour d’un voyage-aventure en Colombie titrait : « la leptospirose présentée comme la fièvre de la lune de miel » (Leptospirosis presented as honeymoon fever), évoquant l’augmentation du nombre de cas importés.(7)

En effet, depuis le début du XXIème siècle, le nombre de voyageurs internationaux est en constante augmentation et devrait atteindre les 1.6 milliards d’ici 2020.(8) Les habitudes de voyage des touristes occidentaux sont en plein changement et leur attrait pour le tourisme d’aventure intercontinental, notamment dans les pays tropicaux ou sub-tropicaux, est grandissant. Dans certains de ces pays, où les maladies infectieuses sont endémiques, ce changement d’habitudes a également pour conséquence une hausse du nombre de cas des pathologies rapportées de voyages, dont la leptospirose(8). Difficile de donner un nombre de cas précis étant donné son tableau clinique peu spécifique et le nombre de maladies prioritairement envisagées dans le diagnostic (palu, dengue, zika, chikungunya, fièvre Q, etc..).On estime cependant qu’elle représenterait jusqu’à 24% des fièvres d’origines indéterminées déclarées suite à un voyage.(9)

 

 

En effet, l’incidence de la leptospirose est 20 à 50 fois plus élevée dans les tropiques que dans les climats tempérés puisque la chaleur et l’humidité sont favorables à la survie de la bactérie.(9)

Lors d’une étude menée à l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière de Paris entre janvier 2008 et septembre 2011, les cas de leptospirose rapportés de voyages provenaient principalement d’Asie, d’Afrique, des îles des mers Caraïbes et de l’Océan Indien.(9)

Les activités aquatiques en eau douce représentent un facteur de risque majeur dans ces zones exposées. En effet, les cas diagnostiqués étaient principalement secondaires à des baignades ou à la pratique de sports aquatiques, tels que le canyoning, le rafting, le kayak ou la spéléologie.(9)

Références bibliographiques

(1) A.M. Monahan et al., Leptospirosis: risks during recreational activities, The Society for Applied Microbiology, Journal of Applied Microbiology 107 (2009) 707–716
(2) James Sejvar et al., Leptospirosis in “Eco-Challenge” Athletes, Malaysian Borneo, 2000, Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 6, June 2003
(3) Boland et al. A cluster of leptospirosis cases in canoeists following a competition on the River Liffey, Epidemiol. Infect. (2004), 132, 195–200
(4) Brockmann et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants in Germany, 2006 BMC Infectious Diseases 2010, 10:91
(5) Radl C et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants in Langau, Austria, 2010, Wien Klin Wochenschr. 2011 Dec;123(23-24):751-5
(6) https://www.gov.uk/government/news/ leptospirosis-associated-with-a-triathlon-event (7) Veille presse
(7) B. de Sainte Marie et al. Leptospirosis presenting as honeymoon fever, International Journal of Infectious Diseases 34 (2015) 102–104
(8) Colleen Lau et al., Leptospirosis : An emerging disease in travellers, Travel Medicine and Infectious Disease (2010) 8,33-39
(9) Charlotte Van de Werve et al., Travel-Related Leptospirosis : a series of 15 imported cases, Journal Travel Med, 2013, 20:228-231